Για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη, οι άνδρες έχουν πια αρκετές καλές επιλογές. Η πρόοδος που παρατηρείται στην ουρολογική χειρουργική, την ακτινοθεραπεία και την ενδοκρινική θεραπεία έχουν βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση για τους ασθενείς. Ωστόσο, οι πολλές διαφορετικές επιλογές -συμπεριλαμβανομένων των διαφόρων τεχνικών ακτινοθεραπείας- δημιουργούν δυσκολία στη λήψη τελικής θεραπευτικής απόφασης εκ μέρους του ασθενή. Στόχος του άρθρου είναι να συμβάλει στην κατανόηση των θεραπευτικών επιλογών, αλλά και τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς που επισκέπτονται το Γερμανικό Ογκολογικό Κέντρο σχετικά με την προσέγγιση του στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη.

Ποιες είναι οι διαφορετικές τεχνικές ακτινοθεραπείας που μπορούν να εφαρμοστούν στον καρκίνο του προστάτη;

Οι ακτινοθεραπευτικές τεχνικές για τον καρκίνο του προστάτη μπορούν να χωριστούν σε δύο κύριους τύπους: τη βραχυθεραπεία (ή εσωτερική ακτινοβολία) και την εξωτερική ακτινοθεραπεία (ή εξωτερική ακτινοβολία δέσμης). Η βραχυθεραπεία μπορεί να υποδιαιρεθεί περαιτέρω σε χαμηλού-ρυθμού-δόσης και υψηλού-ρυθμού-δόσης. Στην περίπτωση της βραχυθεραπείας υψηλού-ρυθμού-δόσης, σωλήνες ή καθετήρες τοποθετούνται μέσα στον προστάτη. Επίσης ενόσω ο ασθενής βρίσκεται υπό αναισθησία και μια υψηλή δόση ακτινοβολίας παραδίδεται μέσα σε λίγα λεπτά, συχνά σε δύο ή και περισσότερες συνεδρίες. Η πηγή ακτινοβολίας και οι καθετήρες στη συνέχεια αφαιρούνται από το σώμα, άρα δεν εκπέμπεται ακτινοβολία πέραν αυτού του χρονικού σημείου. Όσο αφορά στη χαμηλού-ρυθμού-δόσης βραχυθεραπεία, θεωρούμε ότι έχει δοσιμετρικά μειονεκτήματα έναντι στην υψηλού-ρυθμού-δόσης βραχυθεραπεία και δεν διενεργείται στο Γερμανικό Ογκολογικό Κέντρο και εξ όσων γνωρίζουμε ούτε Παγκύπρια. Οι κύριες μορφές εξωτερικής ακτινοθεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη είναι η ακτινοθεραπεία διαμορφούμενης έντασης της δέσμης (IMRT) και η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική/ακτινοθεραπεία.

Γνωρίζουμε ποια θεραπεία είναι η καλύτερη για τον καρκίνο του προστάτη, βραχυθεραπεία ή εξωτερική ακτινοθεραπεία;

Το καίριο ερώτημα δεν είναι ποια θεραπεία θεωρείται η καλύτερη, αλλά ποια θεραπευτική προσέγγιση είναι η πιο κατάλληλα προσαρμοσμένη σε σχέση με την νόσο του ασθενούς, καλύπτοντας ταυτόχρονα όλες τις υπόλοιπες του ανάγκες. Άρα μιλάμε για μια εξ’ αρχής εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, μακριά από το one-size-fits-all. Όταν πρόκειται για πρώιμα στάδια της νόσου, οι ασθενείς πολύ συχνά έχουν καλή ανταπόκριση ανεξαρτήτως επιλογής, βραχυθεραπείας ή εξωτερικής ακτινοβολίας. Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται πέραν του 90% και μπορούν κάλλιστα να επιτευχθούν και με τις δύο προσεγγίσεις. Σε πιο προχωρημένο στάδιο της ασθένειας -πάντα συνυπολογίζοντας το επίπεδο του PSA ή τη βαθμολογία Gleason ή ορατά στοιχεία ασθένειας σε μαγνητική τομογραφίαδοσιμετρικές μελέτες μέσα από πάροδο ετών έχουν αναδείξει ότι υψηλότερες δόσεις είναι αναγκαίες για την επίτευξη καλύτερων ογκολογικών αποτελεσμάτων. Συγκεκριμένα, στοιχεία δείχνουν ότι για ασθενείς με ενδιάμεσο ή υψηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη, μια συνδυασμένη προσέγγιση με βραχυθεραπεία μαζί με εξωτερική ακτινοβολία δέσμης μπορεί να είναι η καλύτερη επιλογή. Πρόσφατα δημοσιευμένα δεδομένα δείχνουν ότι για ασθενείς με νόσο ενδιάμεσου κινδύνου, ο συνδυασμός εξωτερικής ακτινοβολίας δέσμης με βραχυθεραπεία, όχι μόνο παρέχει καλύτερο βιοχημικό έλεγχο όσον αφορά στο επίπεδο του PSA, αλλά μειώνει επίσης τον κίνδυνο απομακρυσμένων μεταστάσεων ή εξάπλωσης της νόσου. Μια άλλη πρόσφατη μελέτη από τον Καναδά, η οποία συνέκρινε τα αποτελέσματα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με εξωτερική ακτινοβολία δέσμης ή μια προσέγγιση συνδυασμού, βρήκε ανώτερα αποτελέσματα όταν χρησιμοποιήθηκε η συνδυασμένη προσέγγιση. Αυτές οι μελέτες παρέχουν ισχυρές ενδείξεις ότι υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας παρέχουν σημαντικό όφελος σε ασθενείς με ενδιάμεσου κινδύνου και υψηλού κινδύνου καρκίνους του προστάτη.

Υπάρχουν παρενέργειες της συνδυασμένης προσέγγισης;

Στο Γερμανικό Ογκολογικό Κέντρο θεωρούμε ότι το σχήμα της συνδυασμένης ακτινοθεραπείας, ως ένα από τα καλύτερα ανεκτά σχήματα που μπορούμε αυτή τη στιγμή να προσφέρουμε στους ασθενής με καρκίνο του προστάτη. Στο ΓΟΚ, χρησιμοποιούμε εξελιγμένες τεχνικές σχεδιασμού που μας βοηθούν να μειώσουμε τη δόση που δίνεται σε φυσιολογικούς ιστούς όπως το ορθό, η ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα, μειώνοντας τις πιθανότητες παρενεργειών και επιπλοκών.

Πότε είναι η βραχυθεραπεία ως μονοθεραπεία η σωστή επιλογή;

Για ασθενείς με πρώιμου σταδίου και νόσο εντοπισμένη αποκλειστικά στον προστάτη, η βραχυθεραπεία από μόνη της είναι μια καλή επιλογή. Με τη χρήση εξελιγμένου σχεδιασμού σε πραγματικό χρόνο (real-time), η βραχυθεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να παραδώσει ακτινοβολία με εξαιρετική ακρίβεια και ταυτόχρονα ελάχιστη έκθεση των γύρω φυσιολογικών ιστών. Είναι επίσης βολικό για τον ασθενή καθώς γίνεται στο ΓΟΚ σε δύο διαδοχικές, ενδονοσοκομειακές συνεδρίες και οι περισσότεροι άνθρωποι είναι σε θέση να επιστρέψουν στην εργασία τους ακριβώς την επόμενη μέρα. Από την άλλη πλευρά, η βραχυθεραπεία δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. Ειδικά για συγκεκριμένους ασθενείς με λιγότερο επιθετική νόσο, η προσέγγιση της ενεργούς παρακολούθησης (Active Surveillance) και αναμονής (Watchful Waiting), είναι εξίσου λογικές επιλογές. Στο ΓΟΚ, η φιλοσοφία μας είναι ότι όταν η ασθένεια αλιεύεται πολύ νωρίς -πράγμα που σημαίνει χαμηλό επίπεδο PSA, ή μη επιθετική νόσος όπως αντικατοπτρίζεται από μια βαθμολογία Gleason score 6 με ιστοπαθολογική επιβεβαίωση καρκίνου μόνο σε λίγα ιστοτεμάχια βιοψίας και χωρίς εκτεταμένη νόσο στη μαγνητική τομογραφία- τότε θα ήταν πολύ σκόπιμο, μετά από εκτενή ενημέρωση του εκάστοτε ασθενή για τις θεραπευτικές του επιλογές, να συζητήσουμε το ενδεχόμενο ενεργούς παρακολούθησης και πιθανής καθυστέρησης ριζικής θεραπείας. Επίσης ασθενείς με υπερμεγέθη προστάτη ή εκείνοι που πάσχουν από αυξημένα δυσουρικά συμπτώματα, δύναται να παρουσιάσουν περισσότερες επιπλοκές σε περίπτωση διενέργειας βραχυθεραπείας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συχνά κατευθύνουμε τέτοιους ασθενείς προς άλλα είδη θεραπείας, όπως χειρουργική επέμβαση ή εξωτερική ακτινοθεραπεία. Η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση ενός μεγάλου προστατικού αδένα, μπορεί να είναι η καλύτερη προσέγγιση για να αποφευχθούν τα συμπτώματα του ουροποιητικού, που θα μπορούσαν να συσχετιστούν με θεραπείες ακτινοβολίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπου το μέγεθος του προστάτη κρίνεται ως οριακό για τη διενέργεια βραχυθεραπείας, η ορμονική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά για τη συρρίκνωση του προστάτη με την πάροδο αρκετών μηνών. Αυτό μπορεί στη συνέχεια να επιτρέψει τη διενέργεια βραχυθεραπείας ή εξωτερικής ακτινοθεραπείας.

Τι είναι η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (SBRT) και ποια τα πλεονεκτήματα της;

Παραδοσιακά, η εξωτερική ακτινοβολία εφαρμοζόταν σε 37 έως 39 συνεδρίες σε διάστημα 7½-8 εβδομάδων. Τεχνολογικές εξελίξεις επέτρεψαν τον πολύ εξελιγμένο, υπολογιστικό σχεδιασμό και βελτιωμένες τεχνικές απεικόνισης και παρακολούθησης όγκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας, κάτι το οποίο θεωρείται το τρέχον πρότυπο φροντίδας και ονομάζεται απεικονιστικά καθοδηγούμενη IMRT. Υπάρχει αυξανόμενο κλινικό αλλά και ακαδημαϊκό ενδιαφέρον για τη χορήγηση της ακτινοβολίας σε μικρότερο αριθμό συνεδριών θεραπείας. Η στερεοτακιτκή ακτινοθεραπεία θεωρείται μια προσπάθεια της εξωτερικής ακτινοβολίας να προσομοιάσει τη βραχυθεραπεία, τόσο σε δοσιμετρική αποτελεσματικότητα αλλά και ανεκτικότητα. Αρκετές από τις περιπτώσεις ασθενών που χειριζόμαστε λαμβάνουν στερεοτακτική ακτινοθεραπεία. Στην παρούσα φάση εφαρμόζουμε ένα σχήμα SBRT που μπορεί να δοθεί σε πέντε συνεδρίες. Η θεραπεία αυτή αν και σχετικά πρόσφατη είναι πολύ καλά ανεκτή, με εξαιρετικά αποτελέσματα που είναι τουλάχιστον ισοδύναμα και ενδεχομένως καλύτερα από τις τυπικές τέσσερις με οκτώ εβδομάδες θεραπείας. Λόγω της ανώτερης ακρίβειας της, η συγκεκριμένη θεραπευτική προσέγγιση έχει λιγότερες παρενέργειες από τις πιο συμβατικές τεχνικές ακτινοβολίας, με εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά ακράτειας (διαρροή ούρων) και προβλήματα ορθού. Οι σεξουαλικές παρενέργειες είναι χαμηλές και παρόμοιες με αυτές που βιώνουν οι συμβατικές εξωτερικές τεχνικές ακτινοβολίας. Και φυσικά, είναι πολύ πιο βολικό για τους ασθενείς. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία δεν είναι απλά μια τεχνική που μειώνει τη χρονική διάρκεια των συνεδριών. Αξιοποιεί απόλυτα τις καινοτομίες στο σχεδιασμό, την απεικόνιση και τη χαρτογράφηση για να ενισχύσει την ακρίβεια και την ασφάλεια της χορηγούμενης θεραπείας. Περιλαμβάνει σχεδιασμό με βάση τη μαγνητική τομογραφία και σύμπτυξη με την αξονική τομογραφία πλάνου. Επίσης γίνεται χρήση fiducial markers, δηλαδή κόκκων χρυσού, που τοποθετούνται στον προστάτη ώστε να διευκολύνουν την παρακολούθηση της θέση του προστάτη πριν από κάθε συνεδρία ακτινοθεραπείας, κάτι το οποίο μας επιτρέπει να μειώσουμε τα θεραπευτικά όρια περιμετρικά του προστάτη αδένα, άρα ταυτόχρονα και την έκθεση υγιώς παρακείμενων ιστών στην ακτινοβολία.

Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασθενείς που επισκέπτονται το ΓΟΚ σχετικά με την προσέγγιση μας στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη;

Στο ΓΟΚ, χειριζόμαστε τον καρκίνο του προστάτη με έναν ολιστικό τρόπο, εξατομικευμένο για τον κάθε ασθενή, προσαρμοσμένο πάντα στη νόσο του. Αυτό σημαίνει ότι δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη θεραπεία που να είναι η ιδανική για όλους. Η αρχική αξιολόγηση του εκάστοτε περιστατικού στο ΓΟΚ περιλαμβάνει αξιολόγηση της βιοψίας (δυνατότητα διενέργειας στο ΓΟΚ, στερεοτακτικής βιοψίας προστάτη) και των ενδεικνυόμενων απεικονιστικών εξετάσεων. Στη συνέχεια, με βάση αυτές τις πληροφορίες το περιστατικό συζητείται στο ιατροσυμβούλιο -Πολυθεματική Ομάδα Ουροποιητικού Συστήματος- όπου με τη συμβολή Ουρολόγου, Ακτινοθεραπευτή ογκολόγου, Παθολόγου ογκολόγου, Ακτινολόγου και Πυρηνικού ιατρού- είμαστε σε θέση να παράσχουμε μια ολοκληρωμένη σύσταση. Στο ΓΟΚ, είμαστε περήφανοι για το επίπεδο των προσφερόμενων υπηρεσιών ακτινοθεραπείας αλλά και ογκολογίας γενικότερα. Είμαστε το μοναδικό κέντρο παγκύπρια που προσφέρει τη δυνατότητα παροχής όλου του εύρους των ακτινοθεραπευτικών τεχνικών (βραχυθεραπεία, στερεοτακτική ακτινοθεραπεία, υποκλασματοποιημένη εξωτερική ακτινοθεραπεία), που εφαρμόζονται αυτή τη στιγμή στον καρκίνο του προστάτη. Είμαστε επίσης το μοναδικό κέντρο που ροσφέρει τη δυνατότητα διενέργειας της υβριδικής εξέτασης PSMA-PET για ανίχνευση του καρκίνου του προστάτη και δευτεροπαθών εντοπίσεων του, κάτι το οποίο προτείνουμε εκεί και όπου κρίνουμε ότι ενδείκνυται. Ταυτόχρονα έχουμε να επιδείξουμε αξιοπρόσεκτο επιστημονικό έργο. Αυτή τη στιγμή διεξάγουμε προοπτικές μελέτες με θέμα τον καρκίνο του προστάτη με συνεργασίες τόσο στην Κύπρο (1η προοπτική μελέτη ακτινοθεραπείας προστάτη στην Κύπρο), όσο και πανευρωπαϊκά.

Οπότε μπορούν να προσφερθούν όλα, έτσι δεν είναι;

Ναι, αυτό είναι το μοναδικό μέρος του προγράμματός μας - έχουμε εμπειρία σε πολλούς τομείς της διαχείρισης ακτινοθεραπείας καρκίνου του προστάτη. Είναι αυτή μας η εμπειρία σε όλους αυτούς τους τομείς που μας επιτρέπει να παρέχουμε μια εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, με γνώμονα τον ασθενή αλλά και τον άνθρωπο. Μεγάλος μας στόχος και ταυτόχρονα κίνητρο στην προσπάθεια μας είναι να μειώσουμε το «βάρος» της θεραπείας στους ασθενείς μας. Όπλα μας, η εφαρμογή εξελιγμένων τεχνολογιών και καινοτομιών στον τομέα της ακτινοθεραπείας με απώτερο σκοπό της να συμπυκνώσουμε το πρόγραμμα της ακτινοθεραπείας από αρκετές εβδομάδες ή κάποτε μήνες στο μίνιμουμ επιτρεπόμενο αριθμό συνεδριών, ή για να συνδυάσουμε μερικές από αυτές τις θεραπείες, που θα αποφέρουν πρόσθετο κλινικό και ογκολογικό όφελος στους ασθενείς μας.

ADVERTORIAL Ομάδα Τμήματος Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας. Γερμανικό Ογκολογικό Κέντρο

Download PDF

Πατήστε εδώ για να διαβάσετε το Newsletter 17/12/2021